SUSPECTED FRAUD COMPLAINT FORM 

PLEASE PRINT INFORMATION LEGIBLY 

 

POLICY STATEMENT 

The King County Housing Authority is dedicated to providing quality affordable housing opportunities and to build communities through partnerships.  We encourage self-sufficiency and we protect the dignity of people with limited resources while safeguarding the public trust.  The King County Housing Authority vigorously pursues fraud allegations and strongly encourages those with information regarding suspected fraud abuse to notify the King County Housing Authority by completing this form or calling the Fraud Hotline at (206) 214‐1301.  Confidentiality will be protected if requested. 

Do you wish to remain anonymous?              Yes              No               Does not matter 

 

 

 

 

 

 

 

Narrative: What do you believe is happening inside the unit? 

                

                

                

                

Is the Subject Employed?              Yes             No If Yes, What Type of Work?        

If Yes, Name of Company of Business:          City:       

What are the Full Names of Each of the Persons living in the Household? 

Adults:              

Minors (Under 18 years old):              

What is the Full Name(s) of any “Unauthorized Live‐in’s”:           

Is the “Live-in” related to the Tenant?        Yes          No    If Yes, What relationship?       

 

 

Date:         Name of Subject:        

Address of Subject:              

Your Name:         Your Telephone #:       

Your Relationship to Subject:             

Would you be willing to testify at an Informal Administrative Hearing?   (    ) Yes     (    ) No 

Is the “Live-in” Employed?           Yes             No   If yes, Where?          

Other Income of “Live-In(s)”:                 (How much income/Salary, and where are they working/employed/obtaining it from?) 

 

Does the “Live-In” have vehicles?              Yes                No     If Yes,          

         YEAR    MAKE           MODEL      LICENSE PLATE # 

 

Have the Police been to the Unit regarding the “Live-In”            Yes                 No     If Yes, please explain why:      

 

                

 

                

 

Is the “Live-In” or the Tenant involves in any Criminal Activity?            Yes              No     If Yes, please explain: 

                

 

                

 

                

 

Does the “Live‐In” receive mail at the Tenant’s residence?            Yes             No               Unknown 

 

Is there any other information you believe would be helpful regarding the “Live- in(s)”?  
(Example:  Probation Officer Information, Bank Accounts, Store/Charge Accounts, School Records, Court Documents, Child Protective Services Involvement, Property Owned, Vehicles Owned, Etc.): 

                

 

                

 

                

 

Is there anyone else you know who might have information regarding the suspected housing fraud and would be willing to write a statement or give testimony at an information Administrative Hearing?          Yes              No 

                   (     )       Name         Address/City                  Best Contact Phone #  

                   (     )        Name       Address/City                   Best Contact Phone # 

Is there anything else you would like to add to this statement?            Yes                No   If Yes, please specify blow. 

 

                

                

 

Mail or FAX Form To: 

Peter Tran

Fraud Investigator 

King County Housing Authority  

15455 65th Avenue South 

Tukwila, WA 98188‐2583 

 

CONFIDENTIAL FAX: (206) 357‐2432  

 

Revised 8/1/08 

(    ) Fraud Hot-line Call 

(    ) Complaint Form mailed/dropped or faxed    

        in to KCHA offices 

(    ) Other      

 

Date Received:      

 

OK to release reporting person’s name? 

(    ) Yes      (    ) No       (   )  Did not Specify 

 

Housing Specialist:     

 

Date Assigned: